La neurociencia moderna ha transformado radicalmente la forma en que se abordan las patologías cerebrales. Entre los avances más significativos se encuentran el mapeo cerebral intraoperatorio y la cirugía de paciente despierto, o cirugía awake. Estas técnicas combinadas representan un hito en la neurocirugía, permitiendo la extirpación segura de tumores y otras lesiones en áreas críticas del cerebro, minimizando el riesgo de déficits neurológicos postoperatorios.
¿Qué es la cirugía awake?
La cirugía awake es un procedimiento neuroquirúrgico en el que el paciente se mantiene consciente durante una parte crucial de la operación. A diferencia de las cirugías cerebrales convencionales, donde el paciente está completamente sedado y anestesiado, en la cirugía awake se administra una sedación ligera al inicio y al final del procedimiento, mientras que durante la fase de resección del tumor, el paciente es despertado. Esta técnica, aunque pueda parecer contraintuitiva, es fundamental para permitir la interacción directa entre el cirujano y el paciente, monitoreando en tiempo real las funciones cerebrales.
El proceso típicamente comienza con una anestesia general o una sedación profunda para la incisión inicial y la apertura del cráneo. Una vez expuesto el cerebro, se disminuye la sedación y se permite que el paciente se despierte gradualmente. En este punto, se le pide al paciente que realice diversas tareas, como hablar, mover partes del cuerpo, reconocer objetos o contar, mientras el cirujano estimula eléctricamente diferentes áreas del cerebro.
¿La cirugía awake se aplica a todas las cirugías del cerebro?
No, la cirugía awake no se aplica a todas las cirugías cerebrales. Su indicación principal recae en la resección de lesiones, como tumores cerebrales, tales como gliomas de bajo y alto grado, metástasis, o lesiones epileptógenas, que se encuentran adyacentes o dentro de áreas funcionales elocuentes del cerebro. Estas áreas incluyen aquellas responsables del lenguaje (área de Broca y Wernicke), las funciones motoras, la sensibilidad, la visión o incluso la memoria.
La decisión de realizar una cirugía awake se basa en una evaluación exhaustiva preoperatoria, que incluye resonancias magnéticas funcionales (fMRI), tractografía y, en algunos casos, magnetoencefalografía (MEG). Estas herramientas de neuroimagen avanzada ayudan a identificar la ubicación precisa de las funciones críticas en relación con la lesión. Si el tumor está ubicado en un área silente o no crítica, una cirugía bajo anestesia general completa es generalmente suficiente. Sin embargo, cuando existe un riesgo significativo de daño funcional, la cirugía awake se convierte en la opción preferida para preservar la calidad de vida del paciente.
Importancia del mapeo cerebral en una cirugía awake
El mapeo cerebral es el pilar de la cirugía awake y su importancia es incalculable. Se refiere a la técnica de identificar y localizar las áreas funcionales elocuentes del cerebro mediante estimulación eléctrica directa cortical y subcortical. Durante la cirugía, el neurocirujano utiliza una sonda de estimulación eléctrica de baja intensidad para aplicar impulsos eléctricos en la superficie del cerebro y en las vías subcorticales.
Mientras se aplica la estimulación, el neuropsicólogo o un miembro del equipo monitorea cuidadosamente las respuestas del paciente. Por ejemplo, si se estimula un área relacionada con el lenguaje y el paciente presenta un error al nombrar un objeto o una afasia transitoria, esa área se marca como una zona de lenguaje crítica. De manera similar, la estimulación de áreas motoras puede inducir movimientos involuntarios en extremidades específicas.
Este proceso de mapeo permite al cirujano crear un mapa en tiempo real de las funciones cerebrales alrededor del tumor. Al conocer la ubicación exacta de estas áreas vitales, el cirujano puede resecar la mayor cantidad posible de tejido tumoral, maximizando la extensión de la resección oncológica, mientras se evita el daño a las zonas funcionales. Esto se traduce en una mayor probabilidad de erradicación del tumor y una menor incidencia de déficits neurológicos permanentes postoperatorios. El mapeo cerebral también es crucial para identificar y preservar los tractos nerviosos subcorticales (fibras de sustancia blanca) que conectan diferentes áreas funcionales, garantizando una conectividad cerebral intacta.
¿Por qué el paciente debe estar despierto durante este tipo de cirugía?
La razón fundamental por la que el paciente debe estar despierto durante la fase crítica de la cirugía es el monitoreo continuo de las funciones cerebrales en tiempo real. A diferencia de otros órganos, el cerebro no tiene receptores de dolor en su tejido, por lo que la estimulación de la corteza cerebral no es dolorosa para el paciente. Por lo que Duffau (2015) indica que, esto permite la interacción directa sin causar incomodidad significativa.
El monitoreo intraoperatorio constante permite al equipo quirúrgico evaluar la integridad de las funciones motoras, del lenguaje, visuales y cognitivas a medida que avanza la resección. Si la estimulación eléctrica en un área particular provoca un déficit transitorio (por ejemplo, dificultad para hablar o debilidad en un miembro), el cirujano sabe que ha llegado a un límite funcional y puede ajustar su trayectoria para preservar esa función. Este enfoque dinámico y adaptativo es imposible de lograr bajo anestesia general completa, donde las respuestas del paciente no pueden ser evaluadas directamente.
Además, el estar despierto permite al paciente participar activamente en su propia cirugía, ofreciendo retroalimentación inmediata sobre cualquier cambio percibido. Esto no solo mejora la seguridad del procedimiento, sino que también contribuye a la tranquilidad del paciente, al saber que sus funciones vitales están siendo protegidas activamente. Sanai et al. (2011) señalan que, la preservación de la calidad de vida postoperatoria, especialmente en términos de independencia funcional y capacidad de comunicación, es el objetivo primordial de la cirugía awake.
El mapeo cerebral y la cirugía awake representan la vanguardia en el tratamiento neuroquirúrgico de lesiones cerebrales complejas. Al combinar la precisión del mapeo funcional con la posibilidad de monitorear en tiempo real las capacidades del paciente, los neurocirujanos pueden lograr resecciones más extensas y seguras, preservando la funcionalidad neurológica y mejorando significativamente el pronóstico y la calidad de vida de los pacientes. Estas técnicas no solo reflejan los avances tecnológicos en neurociencia, sino también un compromiso ético profundo con el bienestar integral del paciente, reconociendo la importancia de la función cerebral más allá de la mera supervivencia. A medida que la neurotecnología continúa evolucionando, el binomio mapeo cerebral-cirugía awake seguirá siendo un pilar fundamental en la neurooncología y la cirugía de la epilepsia.
Fuentes:
- Berger, M. S. (1998). Functional mapping for brain tumor surgery. Neurosurgical Focus, 4(3), e1.
- De Witt Hamer, P. C., Robles, F. G., et al. (2012). Impact of intraoperative stimulation mapping on surgical outcome in glioma patients: a prospective study. Journal of Neurosurgery, 116(3), 579-585.
- Duffau, H. (2015). Awake surgery for brain tumours: a new standard of care. Nature Reviews Neurology, 11(10), 606-615.
- Sanai, N., Berger, M. S. (2011). Glioma extent of resection and its impact on survival: a critical analysis. Neurosurgery, 69(5), 905-915; discussion 915-916.