La epilepsia es uno de los trastornos neurológicos crónicos más comunes, y se caracteriza, en primer lugar, por la predisposición duradera a generar crisis epilépticas, y sus respectivas consecuencias neurobiológicas, cognitivas, psicológicas y sociales. Aunque la mayoría de los pacientes logran controlar sus crisis con medicamentos antiepilépticos, aproximadamente un tercio de las personas, tanto adultos como niños, experimentan lo que se conoce como epilepsia farmacorresistente o refractaria. Para este grupo de pacientes, la calidad de vida se ve seriamente comprometida, porque los medicamentos pierden eficacia, por lo que la cirugía para la epilepsia cada día se convierte en una alternativa terapéutica con potencial curativo o paliativo significativo para quienes viven con esta condición.
¿Qué es la cirugía de la epilepsia?
La cirugía para la epilepsia es un procedimiento neuroquirúrgico cuyo objetivo primordial es eliminar o aislar la zona del cerebro que genera las crisis epilépticas, esta se conoce como zona epileptógena, y el objetivo del procedimiento es eliminar las crisis o, al menos, mitigar su frecuencia y severidad, sin provocar un déficit neurológico significativo en el paciente. Se puede considerar como un tipo de cirugía funcional, que busca restaurar o mejorar la función cerebral alterada por la actividad epiléptica.
La decisión de proceder con este tipo de cirugía es bastante compleja y siempre, debe tomarse dentro de un equipo multidisciplinario de alta especialización, cualificados para sopesar cuidadosamente los beneficios y riesgos de la intervención en el paciente.
Tipos principales de cirugía para la epilepsia
Existen diversos procedimientos quirúrgicos, clasificados generalmente en tres grandes categorías: procedimientos resectivos, de desconexión y de neuromodulación.
Cirugía Resectiva
Es la técnica más común y busca la extirpación del tejido cerebral causante de las crisis. Vale destacar que es la modalidad con mayor tasa de éxito, en especial cuando se trata de epilepsia del lóbulo temporal, y se pueden aplicar los siguientes procedimientos.
- Lobectomía temporal. La forma más frecuente, implica la extirpación total o parcial del lóbulo temporal, a menudo incluyendo el hipocampo y la amígdala. Es la cirugía más exitosa, con tasas de libertad de crisis a largo plazo que pueden alcanzar hasta el 80% de los pacientes, siendo las epilepsias temporales las que arrojan mejores resultados.
- Lesionectomía. Es la extirpación de una lesión estructural bien definida, como un tumor, una malformación vascular o una displasia cortical focal, y que haya sido identificada como el foco de las crisis.
- Resección extratemporal (Corticectomía). Consiste en la extirpación de tejido cerebral de áreas fuera del lóbulo temporal. Aunque más compleja y con resultados de libertad de crisis, a menudo inferiores a la lobectomía temporal, las técnicas diagnósticas modernas han mejorado estos resultados.
Procedimientos de desconexión
Su objetivo es aislar la zona epileptógena del resto del cerebro, impidiendo la propagación de las descargas epilépticas, sin necesidad de resección total.
- Callosotomía del cuerpo calloso. Secciona parcial o totalmente el cuerpo calloso, la principal vía de comunicación entre los dos hemisferios, para evitar que una crisis se generalice de un lado a otro. Se indica principalmente para crisis atónicas (caídas) y epilepsias primariamente generalizadas que no responden a fármacos.
- Hemisferectomía o hemisferotomía funcional. Se utiliza en pacientes con epilepsia muy grave confinada a un hemisferio que está gravemente dañado o disfuncional, como en la encefalitis de Rasmussen. Este procedimiento consiste en desconectar el hemisferio enfermo del sano, con o sin resección de pequeñas partes, con el fin de controlar las crisis.
Técnicas de neuromodulación (Neuroestimulación)
Son procedimientos que implican la implantación de dispositivos para alterar la actividad eléctrica cerebral y reducir las crisis. Vale destacar que son opciones paliativas, no curativas.
- Estimulación del nervio vago (ENV). Consiste en la implantación de un dispositivo similar a un marcapasos que estimula el nervio vago en el cuello. Es una opción para pacientes que no son candidatos a cirugía resectiva o que no tuvieron éxito con ella.
- Estimulación cerebral profunda (ECP). Implica la colocación de electrodos en áreas específicas dentro del cerebro para su estimulación eléctrica.
¿Quiénes son candidatos para la cirugía?
La indicación fundamental para esta cirugía, son los pacientes que padezcan la epilepsia farmacorresistente o refractaria. Sin embargo, existen otros criterios clave que un paciente debe cumplir para ser considerado un candidato a la cirugía.
- Fallo al tratamiento farmacológico. Las crisis deben ser persistentes y graves, alcanzando el punto de afectar la calidad de vida del paciente, a pesar de haber intentado un tratamiento adecuado con al menos dos medicamentos antiepilépticos a dosis máximas toleradas. En niños, la consideración temprana es crucial debido al impacto en el neurodesarrollo.
- Identificación de un foco epiléptico (en cirugía resectiva). Las pruebas diagnósticas (Video-EEG, Resonancia Magnética – RM, SPECT, PET) deben identificar una zona epileptógena pequeña, bien definida y focal en el cerebro que sea la responsable de las crisis.
- Seguridad de la intervención. La resección de la zona epileptógena no debe causar un déficit neurológico inaceptable en áreas elocuentes (habla, lenguaje, movimiento, visión, audición o memoria).
El tratamiento quirúrgico debe considerarse una opción temprana para los pacientes con epilepsia focal farmacorresistente, y evitar que se considere como el último recurso, ya que la duración prolongada de la epilepsia refractaria se asocia con peores resultados quirúrgicos a largo plazo
Riesgos asociados a la cirugía
Aunque la cirugía de la epilepsia ofrece altas tasas de éxito para la libertad de crisis, y las complicaciones graves son infrecuentes, este es un procedimiento neuroquirúrgico mayor con riesgos inherentes. Los riesgos se dividen en generales y específicos.
Riesgos generales
- Infección. Meningitis o infección de la herida quirúrgica.
- Hemorragia/Sangrado. Dentro del área de la cirugía, que a veces requiere una reintervención.
- Fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR). Salida de LCR por la herida.
- Complicaciones anestésicas. Relacionadas con la anestesia general.
Riesgos específicos
- Déficits de memoria y lenguaje. Especialmente en la cirugía del lóbulo temporal dominante. Estos pueden afectar la capacidad de comunicación o la memoria visual.
- Cambios en el campo visual. Dependiendo de la ubicación de la resección (ej. afectación de la visión periférica).
- Déficit motor (Paresia/Plejía). Debilidad o parálisis, especialmente en cirugías que involucran las áreas motoras del cerebro.
- Accidente cerebrovascular (ACV). Debido a lesión vascular intraoperatoria.
Es crucial que el paciente y su familia discutan a fondo los riesgos con el equipo médico. La evaluación prequirúrgica meticulosa busca minimizar estos riesgos, asegurando que la zona a extirpar no comprometa áreas cerebrales esenciales (áreas elocuentes).
La cirugía para la epilepsia es un tratamiento consolidado y altamente efectivo para pacientes seleccionados con epilepsia farmacorresistente. Este tipo de cirugías requiere una evaluación rigurosa y no está exenta de riesgos, para aquellos que no responden a los medicamentos, ofrece la mejor oportunidad de curación o de un control significativo de las crisis, lo que se traduce en una mejora radical en la calidad de vida y una reducción de la morbimortalidad asociada a la enfermedad. La clave del éxito radica en una adecuada selección de candidatos y en la ejecución del procedimiento en centros con equipos multidisciplinarios y experiencia en este campo.
Fuentes:
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